健康保険法

【問題】厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所において行われるものに限る。）は、評価療養とされる。
（平成２０年　問１０Ａ）
【解答】○
【解説】（法86条1項、平成18年9月12日厚生労働省告示495号)
■設問のとおり正しい。

【問題】病床数200床以上の病院で紹介なしに受けた初診は、緊急その他やむを得ない場合も含めて、選定療養の対象にはならない。
（平成２３年　問８Ｅ）
【解答】×
【解説】（法86条、平成18年9月12日厚労省告示第495号）
■選定療養の対象⇒
(1)特別の療養環境の提供
(2)予約に基づく診察
(3)保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察
(4)病床数が200以上の病院について受けた初診（他の病院又は診療所からの文書による紹介がある場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）
(5)病床数が200以上の病院について受けた再診（当該病院が他の病院（病床数が200未満のものに限る。）又は診療所に対して文書による紹介を行う旨の申出を行っていない場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）
(6)診療報酬の算定方法に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるもの
(7)別に厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護（別に厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。）
(8)前歯部の鋳造歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給
(9)金属床による総義歯の提供
(10)齲う蝕に罹り患している患者（齲う蝕多発傾向を有しないものに限る。）であって継続的な指導管理を要するものに対する指導管理
■「緊急その他やむを得ない場合も含めて、選定療養の対象にはならない。」の箇所が誤り。

【問題】病床数100以上の病院において他の病院又は診療所からの文書による紹介なしに受けた初診（緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けたものを除く。）は、選定療養とされる。
（平成２０年　問１０Ｃ）
【解答】×
【解説】
（法86条1項、平成18年9月12日厚生労働省告示495号）

■「病床数１００以上の病院」⇒「病床数200以上の病院」にすると正しい。

【問題】厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護（厚生労働大臣が定める状態等にある者の入院及びその療養に伴う世話その他の看護を除く。）は、選定療養とされる。
（平成２０年　問１０Ｄ）
【解答】○
【解説】（法86条1項、平成18年9月12日厚生労働省告示495号）

■設問のとおり正しい。

■入院医療の必要性の低い長期入院患者への対応として、保険医療機関への入院期間が180日を超える入院については、患者の選択に係るものとし、特別の料金等が徴収可能な選定療養として規定。

【問題】保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとられている。
（平成１８年　問３Ｂ）
【解答】×
【解説】（法86条4項・5項）
■被保険者が自己の選定する保険医療機関等から評価療養又は選定療養を受けたとき

⇒療養に要した費用について保険外併用療養費が支給される。

■支給額は保険者から保険医療機関等に直接支払われる現物給付方式。

【問題】薬事法第2条第16項に規定する治験に係る診療が行われ、当該治験が人体に直接使用される薬物に係るものであった場合は、評価療養とされる。
（平成２０年　問１０Ｂ）
【解答】○
【解説】（法86条1項、平成18年9月12日厚生労働省告示495号）
■設問のとおり正しい。

【問題】被保険者が風邪により保険医療機関等のうち自己の選定するものから評価療養又は選定療養を受けたときは、療養の給付が行われずに、保険外併用療養費が支給される。
（平成１５年　問３Ｃ）
【解答】○
【解説】（法86条1項）
■被保険者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから評価療養又は選定療養を受けたとき⇒保険外併用療養費が支給。

【問題】保険外併用療養費の対象となる特別療養環境室へ入院させる場合は、特別療養環境室の設備構造、料金等について明確かつ懇切に説明し、料金等を明示した文書に患者側の署名により、その同意を得なければならない。
（平成２２年　問２Ａ）
【解答】○
【解説】（法86条、平成18年3月13日保医発0313003号）

■設問のとおり正しい。
■特別療養環境室⇒特別の料金（いわゆる差額ベッド代）を徴収する病室。へ入院させた場合

【問題】保険外併用療養費の支給対象となる治験は、患者に対する情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意がなされたものに限られる。したがって、治験の内容を患者等に説明することが医療上好ましくないと認められる場合は、保険外併用療養費の支給対象とならない。（一部改正）
（平成１７年　問８Ｂ）
【解答】○
【解説】（法86条1項、平成18年3月31日保医発第0313003号）

■設問のとおり正しい。

■保険外併用療養費の支給対象となる治験⇒患者に対する情報提供を前提として、患者の自由な選択と同意がなされたものに限定。

【問題】介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者が選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費が支給される。

（平成１５年　問５Ａ）
【解答】×
【解説】（法86条4項）
■保険外併用療養費の支給は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については支給されない。 

【問題】保険外併用療養費は、保険医療機関等から選定療養を受けた場合に支給されるものである。
（平成１５年　問５Ｃ）
【解答】×
【解説】（法86条1項）
■保険外併用療養費⇒保険医療機関等のうち自己の選定するものから、評価療養又は選定療養を受けたときに支給される。
■評価療養について記載がないため誤。

【問題】保険医療機関等は、保険外併用療養費に係る療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、当該食事療養及び生活療養以外の療養に係る一部負担金の額と当該食事療養に係る食事療養標準負担額と当該生活療養に係る生活療養標準負担額とその他の費用の額とを合算して記載した領収証を交付しなければならない。
（平成１５年　問５Ｄ）
【解答】×
【解説】
■保険外併用療養費に係る領収証の記載⇒一部負担金相当額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、その他の費用の額（特別料金等）を区分しなければならない。
■「合算して記載した領収証を交付」の箇所が誤り。

【問題】保険医療機関等から受けた選定療養に食事療養及び生活療養が含まれるときは、入院時食事療養費及び入院時生活療養費に相当する部分も保険外併用療養費として支給される。
（平成１５年　問５Ｅ）
【解答】○
【解説】（法86条2項）
■保険医療機関等から受けた選定療養に伴う入院時の食事療養及び生活療養⇒保険外併用療養費

■入院時食事療養費、入院時生活療養費として支給されるのではない。

【問題】患者が緊急受診の必要がなく自己の都合により保険医療機関の標榜診療時間帯以外に受診した場合であっても、社会通念上時間外とされない時間帯（例えば平日の午後4時）の場合には、選定療養として認められる時間外診療には該当しない。
（平成２１年　問５Ｃ）
【解答】×
【解説】（法86条、平成18年3月13日保医発0313003号）

■設問の時間外診療（緊急受診の必要がなく自己の都合による場合）⇒保険外併用療養費制度に基づく時間外診察に係る費用徴収は認められる。
■保険外併用療養費制度の対象⇒緊急の受診の必要性がなく、患者が自己の都合により時間外診察を希望した場合に限定。

■緊急やむを得ない事情による時間外の受診については、診療報酬点数表上の加算になり、患者からの費用徴収は認められない。

【問題】保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保険医療機関が、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合していることを地方厚生局長又は地方厚生支局長に届け出なければならない。
（平成２１年　問８Ｃ）
【解答】○
【解説】（法86条、平成18年3月13日保医発0313003号）

■設問のとおり正しい。

【問題】予約診療について保険外併用療養費を徴収するに当たって、それぞれの患者を予約時間から1時間以上待たせたり、医師1人につき1日に診療する予約患者が40人を大幅に超えるような場合は、特別の料金の徴収は認められないとされている。

（平成１６年　問８Ｅ）
【解答】○
【解説】（法86条、平成8年3月8日保険発第22号）
■設問のとおり正しい。

■予約診察による特別の料金の徴収に当たり、それぞれの患者が予約した時刻に診療を適切に受けられるような体制が確保されていることが必要。

【問題】保険医療機関である病院又は診療所は、保険外併用療養（当該療養に食事療養及び生活療養が含まれないものとする。以下同じ。）に要した費用につき、被保険者から支払を受けた際、保険外併用療養に係る一部負担金相当額とその他の費用の額とを区分して記載した領収書を交付しなければならない。
（平成２０年　問１０Ｅ）
【解答】○
【解説】（法８６条２項、則64条）
■設問のとおり正しい。