健康保険法

【問題】被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、被扶養者にけがをさせた場合、被扶養者に対する治療は保険給付の対象とならない。
（平成２０年　問４Ｅ）
【解答】○
【解説】（法116条）

■設問のとおり正しい。

■設問のように、給付制限となる給付事由は、被保険者又は被保険者であった者についての給付事由のみならず、被扶養者についての給付事由も含まれる。

【問題】被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われないため、自殺により死亡した場合の埋葬料は支給されない。
（平成２３年　問２Ａ）
【解答】×
【解説】（法116条、昭和26年3月19日保文発721号）
■自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき⇒保険給付は行わない。（絶対的給付制限）
■ただし、自殺は故意に基づくが、死亡に対する保険給付としての埋葬料は、支給される。

【問題】被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その給付の全部について行わないものとする。
（平成２３年　問３Ｅ）
【解答】×
【解説】（法117条）

■「その給付の全部について行わないものとする。」⇒「その全部又は一部を行わないことができる。」にすれば正しい。

■「被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡」とくれば⇒「全部又は一部を行わないことができる。」
■「行わないことができる」とは、制限するか否かが保険者の裁量に任されていることになる。

【問題】被保険者が泥酔状態で他人を殴打し、殴打された者に殴り返されて負傷し、治療を受けた場合には、療養の給付等の全部または一部が行われないことがあるが、数日後に仕返しを受け、負傷した場合の治療については、療養の給付等が行われる。
（平成１７年　問５Ｄ）
【解答】○
【解説】（法117条、昭和2年4月27日保理第1956号）
■設問のように、仕返しのため、数日後不意に危害を加えられたような場合は給付制限にはならない。

【問題】給付事由が被保険者の泥酔によるものであるときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。
（平成１８年　問９Ｄ）
【解答】○
【解説】（法117条）
■設問のとおり正しい。
■闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたとき⇒その全部又は一部を行わないことができる。

【問題】被扶養者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき、疾病、負傷または出産につき、その期間に係る保険給付はすべて行わない。

（平成２２年　問４Ｅ）
【解答】×
【解説】（法118条1項、法122条）

■「被保険者に係る保険給付」「設問以外の被扶養者に係る保険給付」は行われるため誤り。 

【問題】被保険者が刑事施設に拘禁されたときは、保険料の徴収及び疾病、負傷又は出産に係る被保険者に対する保険給付は原則として行われない。
（平成１８年　問９Ｅ）
【解答】○
【解説】（法118条1項、法158条）

■設問のとおり正しい。

【問題】被保険者が監獄、留置場又は労役場に拘禁又は留置されているとき、埋葬料・埋葬費を除き、被保険者及び被扶養者に対してその期間に係る給付は行われない。
（平成１３年　問４Ｂ）
【解答】×
【解説】（法118条2項）
■設問のように被保険者が監獄、留置場又は労役場に拘禁又は留置されて給付制限を受けている場合であっても、その被扶養者に対する保険給付は制限されない。

■被扶養者に対して、給付が制限されることはない。

【問題】保険者は、被保険者または被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の全部または一部を行わないことができる。
（平成２２年　問８Ｃ）
【解答】×
【解説】（法119条）

■「全部または一部」⇒「一部」にすれば正しい。

【問題】保険者は、偽りその他の不正な行為によって保険給付を受け又は受けようとした者に対して、保険給付の全部又は一部を6ヵ月以内の期間において不支給とすることができるとされているが、この給付制限は傷病手当金と出産手当金に限られ、また、詐欺その他の不正な行為があった日から1年を経過したときは不支給の対象とはならない。
（平成１４年　問３Ｂ）
【解答】○
【解説】（法120条）
■設問のとおり正しい。 

【問題】保険者は、偽りその他不正行為によって保険給付を受けようとした者に対して、3カ月以内の期間を定め、その者に対する傷病手当金の全部又は一部の支給を制限することができる。ただし、偽りその他の不正行為があった日から1年を経過したときは、この限りではない。
（平成１７年　問６Ｅ）
【解答】×
【解説】（法120条）

■「３カ月以内の期間を定め」⇒「6月以内の期間を定め」にすれば正しい。